经皮肾镜取石术(12)：地下通道建立失败和二次穿刺

此，得出推论，药剂师对图同上借助于 PCNL 的学习曲线为 60 次切除。此外，Yu 等人检验了非时常少通过超声借助于赢取 PCNL 途径的学习曲线。作者比如说份文件了 60 次复发的战斗能力提高，平均外科持续一段时间引人注意到降低 4.4 分钟，120 次复发的平均外科一段时间进一步降低 1.3 分钟。外科解决办法似乎不都会改变 PCNL 战斗能力和熟练程度所必需的学习曲线和外科再一率。在必要来得为经验

电磁（EM）借助于胰脏外科是近期的技心法进步。在具各不相同专业水平的专家的牛模型中的检验了赢取胰脏外科的可行性。在来得为 EM 与图同上时，作者观察到来得高的再一率、来得少的想法和来得窄的回访一段时间，即使对于初学者也是如此。可以毫无疑问的是，新解决办法在无辐射和有效性多方面具吸引力，但是，在得出任何推论之后，还无必需来进行新的研究课题。

通用和心法当年著手

PCNL 代表了一项十分困难的泌尿外科切除，其耐用性有几个基本解决办法。因此，每个切除解决办法的通用对于赢取良好的结果、受到限制败血症和检验败血症的来源至关最主要。我们提议为每个 PCNL 程序采用通用解决办法。对于心法当年著手，不宜采用计算机断层扫描 (CT) 来进行切除成像，并仔细确保安全检查 CT 左三维。从 CT 中的合成的最主要信息都有肾脏的大小和确切当年方、胰脏脏子系统的腹腔和等价子系统鉴定构件以及胰脏脏与相邻鉴定构件的关系。不宜根据上述状况具体外科的手部和数目。随后，可避免结肠、肝脏、脾脏细菌感染等严重败血症的发生。

在著手来进行多出口处切除的大而复杂的肾脏的状况下，不宜在开始蚕食道之后来进行外科。渗出、水肿、水溶性外渗和岗位道的长期存在意味著都会阻碍收集子系统的可见性，从而对外科的再一遭受了冲击。无论采用何种外科借助于解决办法（超声或图同上），忽视这一简便但最主要的策略都意味著遭受第二次外科的十分困难和挫败、切除一段时间增大和白石切除期败血症存活率增大。丁等人检验双道 PCNL 时等价子系统预外科的效果。在 178 名病人中的，有 63 名在第一次蚕食后来进行了外科以赢取第二次 PCNL 出口处（非外科当年技心法）。在其余 115 名病人中的，不宜用了外科当年解决办法。两组份文件的即时和再一 SFR 雷同。然而，与预外科技心法相比之下，非外科当年双道 PCNL 解决办法与来得高的输血率和来得长的切除一段时间关的。

外科手部和二次外科

在初始外科挫败后，赢取二次外科意味著颇具挑战性。根据挫败的性质（戟石、菱角胰脏和水溶性外渗），不宜相不宜地重新考虑随后的外科手部。人们普遍认为，构建经皮必要的外科不宜通过胰脏盏胸部穹窿来进行，以降低腹腔细菌感染的意味著性。目当年为止的观点是基于现有的鉴定学研究课题，检验腹腔因特网与未受冲击尸体胰脏脏等价子系统的关的性 。他们的结果表明，外科胰脏胸部遭受腹腔细菌感染的权重为 7-8%，而外科圆筒上部、东部或下部圆筒部的腹腔细菌感染权重分别为 67.6%、61.5% 和 68.2% [23 ]。然而，由于个体鉴定学的特殊性，胸部外科的表现在医学实践中中的并不总是可行的。等价子系统的来得内侧外科可以为再一完成切除共享解决方案。 文献 [ 3 , 25 , 26 ]对非胸部状 PCNL 的技心法来进行了详细详细描述。一般来说，对于来进行胸部状或非胸部状外科，只能确切的适不宜症或禁忌症。事实上，非胸部入路可应用于单脚 PCNL 的所有医学状况，在这些状况下可以来进行胸部外科。对于实施胸部外科技心法的专家，非胸部状替代疗法意味著是应用于小盏和平坦圆筒部、戟状肾脏和冲击当年后下盏的肾脏的病人的选择。可以提倡，在胸部途径挫败的任何具挑战性的状况下，可以确保安全地来进行非胸部途径。 在确保相容性多方面，与胸部状 PCNL 相比之下，非胸部状技心法与上都败血症存活率的增大无关。此外，无论外科手部如何，出口处蚕食与腹腔化时的引人注意到差异性无关 [ 26 ]。最主要的是，非胸部状解决办法与几个优点关的 。完全一致而言，来得靠内侧进入胰脏脏的等价子系统可共享来得为广泛的胰脏镜青年运动范围内。因此，与胸部技心法相比之下，可以回访来得多的盆腔子系统当年方，从而降低额外的外科次数。当采用非胸部状技心法时，给定的优点可以降低切除一段时间和整体辐射渗透到。此外，非胸部状技心法使导丝来得容易向下到达十二指肠，这是 PCNL 公认的确保安全解决办法。然而，目当年为止的技心法非时常少在易发 PCNL 中的来进行了详细描述。这种解决办法是否是仰卧位 PCNL 的一种选择无必需给予证明。

出口处构建挫败

多种各种因素可以冲击经皮外科和随后的出口处蚕食的再一。尽管在每个泌尿科药剂师的实践中中的都长期存在赢取 PCNL 途径的十分困难，但文献中的几乎只能历史纪录。我们试左图总结我们的经验和一般来说的文献，并提出降低回访挫败意味著性的各种因素和完全一致提议。为了来得容易分类，回避了与病人关的和与切除关的的各种因素。

病人关的各种因素

一些与病人关的的各种因素意味著都会增大回访挫败的效用。这些各种因素都有胰脏脏的鉴定病变、Dreamcast的胰脏脏、PCNL 之后的胰脏脏切除、戟和下部特肾脏的长期存在以及肥胖 。PCNL 可以在大多数鉴定病变病人中的确保安全地来进行。然而，它们的长期存在使回访构建来得加十分困难。菱角形、异位胰脏脏和胰脏脏旋转不良是 PCNL 一些人中的最时常观察到的鉴定异时常。与一般一些人（1.7%）相比之下，这些异时常的长期存在与切除挫败率（5.0%）引人注意到关的。在大多数状况下，单脚 PCNL 是除此以外解决办法。然而，胰脏异位和旋转不良的病人来得经时常无必需仰卧位切除。时常基因敬性遗传多囊胰脏病 (ADPKD) 是另一种冲击 PCNL 必要构建再一的胰脏脏病变 。它遭受等价子系统的压缩和变长。几种技心法可以减低后者胰脏脏的外科，都有通过顺行十二指肠腹腔服用亚甲蓝或沿途径抽吸囊肿。

Dreamcast胰脏肾脏病存活率为 0.4-1%。PCNL 程序在Dreamcast胰脏中的是可行的，尽管它意味著与水肿增大有关 。由于胰脏在骨盆中的的特定当年方，不宜来进行仰卧位 PCNL。虽然它位于当年部，但植入后疤痕和胰脏脏周白石坚韧纤维囊的形成对 PCNL 挫败构成威胁 。之后的胰脏脏切除的长期存在增大了外科想法的次数，以及在非Dreamcast胰脏脏中的途径挫败的效用。马杰尔等人据新闻报道，在 PCNL 之后，连续性胰脏镜取石心法病人的外科想法平均数增大 2 倍，切除一段时间来得长，二次切除率引人注意到提高 。Falahatkar 等人历史纪录了在先当年来进行过胰脏脏切除的个体中的较长的导丝插入和必要蚕食一段时间 。尽管如此，这种延长并未增大白石切除期败血症的存活率。在长期存在其他群集各种因素的状况下，先当年的胰脏脏切除对途径构建再一的冲击意味著都会来得加明敬。

肥胖和戟形肾脏的长期存在也意味著使 PCNL 前夕的外科和必要蚕食十分复杂。在近期的一项研究课题中的历史纪录了采用超声借助于再一外科的来得长学习曲线。有人提出，毛发到肾脏的距离增大以及脂肪组织对超声波的释放出来都会遭受超声左三维不佳，从而遭受外科挫败 。另一多方面，戟肾脏意味著都会冲击适当的十二指肠蚕食，并且导丝插入十二指肠的确保安全解决办法意味著是不意味著的。

切除关的各种因素

外科手部和钩的线对于随后的必要蚕食是重新考虑性的。在 PCNL 全过程中的，准确的辅助与胰脏脏的连续青年运动相混为一谈。根据鉴定学差异性，胰脏脏可以位于距离毛发 5 到 10 厘米的深。然而，在当年进高达 2 cm 后，钩的每一次只能被显然，尽管钩意味著都会偏离其初始线。冲击偏转的参数是钩直径、远距离深、钩尖椭圆形、插入力和反应速度，以及组织的安定性 。兴等人历史纪录了由于钩尖上遭受了的力减小，随着钩头的较慢绕过，组织变形降低。 在再一外科等价子系统道蚕食后开始。提议应用于蚕食的标准化器具都有 Amplatz 皮下组织蚕食器、Alken 金属蚕食器和变形虫蚕食器。在近期的一项随机对照次测试的，只能一种蚕食来进行在再一率多方面优于另一种 [ 4 ]。还发现蚕食技心法不冲击胰脏重新排列。病人的特征，如女性、身型指数 (BMI) 和以当年的侧腹疤痕是份文件的引人注意到胰脏重新排列的重新考虑各种因素。相比之下之下，艾伦等人。采用变形虫蚕食心法详细描述了 17% 的总挫败率。据新闻报道，只能接受过胰脏脏切除的病人的挫败率极低，为 25%。15 名病人采用 Amplatz 蚕食器再一执行了挫败的病同上，而其余 2 名病人采用了 Alken 金属蚕食器。

尽量降低挫败：来自实践中的提议

最无必需在 PCNL 切除前夕采用个体化时解决办法来克服心法中的疑问。然而，不宜遵循一些一般准则以赢取确保安全的 PCNL 范围，同时将生产成本降至最低。作为一般准则，不宜除此以外肋下外科以降低皮下组织败血症的效用。无论采用何种外科解决办法（胸部状或非胸部状），外科都不宜在胰脏脏后外侧微小与横轴成 20-30 度，称做 Brodel 无腹腔线。如果猜疑有腹腔打碎，则不宜拔出钩头并在另一个手部来进行额外的外科（左图 23.1 ）。

左图 23.1

健康检查

正如已经辩论过的，当著手多个必要时，亲水性导丝的初始外科和通过是不可或缺的。导丝留在收集子系统中的，须要留在十二指肠中的，直到随后的蚕食。如果不打算来进行蚕食，则可以在切除结束时替换导丝（左图 23.2a 和 b ）。

左图 23.2

( a ) 导丝固定外视左图。( b ) 2 导丝_X 射线视左图

在大多数状况下，PCNL 切除是在放置顺行十二指肠腹腔的状况下来进行的。需注意到通过滴注水溶性充分蚕食胰脏脏等价子系统，以便来得容易外科和构建必要。末端具变形虫的十二指肠腹腔可以再一阻止注入的液体流出，从而保证子系统膨胀。当采用正时常的十二指肠腹腔（无变形虫）时，不宜在指定的解决办法来进行连续的液体服用。服用不宜在外科前夕和蚕食器尖端到达胰脏脏时的必要蚕食时开始。此操作可防止水溶性外渗并在整个蚕食解决办法中的保证不变的仿真（左图 23.3 ）。此外，不宜省略通过外科钩服用水溶性（左图 23.4 ）。不宜确保安全检查钩吸的正确当年方而不是服用。

左图 23.3

X 射线左三维

左图 23.4

不要注入水溶性

一个足够的初始毛发切口是再一蚕食道的另一个最主要准则。不宜该记住，毛发和蚕食器两者之间增大的挤压都会增大施加在蚕食器上的力。后者意味著都会将蚕食转变成繁琐的程序，从而遭受收集子系统甚至胰脏脏的主要腹腔受损。在变形虫蚕食前夕，较少的毛发切口都会受到限制变形虫的完全蚕食。在蚕食的变形虫就位的状况下，随着毛发切口的延伸，变形虫的额外细菌感染和水溶性的溢出意味著都会发生。主要回避各种因素之一是在硬导丝上构建 PCNL 束。将导丝沿十二指肠向下传递的确保安全操作降低了收集子系统或肺门构件的不慎细菌感染，因为蚕食力指向十二指肠。不宜注意到根据导丝的西起绕过蚕食器，不要侧向。如果导丝始终侧向，不宜来得换新导丝以再一蚕食（左图 23.5 ）。当导丝能够通过十二指肠时，提议采用具窄而较硬的 J 尖端的硬导丝。导丝将盘绕在收集子系统内。 左图 23.5

导丝侧向

在某些状况下，蚕食不容易构建，并且途径鞘保留在胰脏其所内，无必需重新插入蚕食器并进一步绕过。或者，可以通过内窥镜（在直视下）在集中力量器或碎石器探头上督导途径鞘的绕过。过度活动的胰脏脏和十分困难手部的外科意味著无必需将上半身服用的病人置于选择性呼吸暂停状态。后一种长处受到限制了胰脏脏由于呼吸而遭受的青年运动，并简化时了对集体子系统除此以外范围的相对于。

推论

腹腔的外科和蚕食始终是 PCNL 再一督导的一个有。切除与宽阔的学习曲线关的。各种各样的病人和切除关的各种因素，都有鉴定异时常、先当年切除的长期存在、戟和下部特肾脏的长期存在、高 BMI 和药剂师的经验意味著都会冲击胰脏脏途径，遭受其挫败。低水平的专业经验、融洽的经验和每一步的通用可以来得佳医学结果。

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